Την Πέμπτη 11/4/2019 οι μαθητές της Ε΄ τάξης θα συμμετάσχουν στην ημερίδα αθλητισμού του Δήμου Νέας Σμύρνης "Ημέρα Αθλητισμού για Όλους" στο πλαίσιο του Φεστιβάλ Παιδείας.  Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συμπλήρωση από τους γονείς της σχετικής Υπεύθυνης Δήλωσης καθώς και να έχει προσκομιστεί το Ατομικό Δελτίο Υγείας του Μαθητή στο Σχολείο.  

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΦΕΣΤΙΒΑΛ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΗΜΟΥ ΝΕΑΣ ΣΜΥΡΝΗΣ

ΗΜΕΡΑ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ

ΠΡΟΣ(1):

ΤΟ 2ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΝΕΑΣ ΣΜΥΡΝΗΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Δηλώνω πως συναινώ στη συμμετοχή του παιδιού μου _________________________________________________ (ονοματεπώνυμο) μαθητή/τριας του _____ τμήματος, στις αθλητικές δραστηριότητες του ΦΕΣΤΙΒΑΛ ΠΑΙΔΕΙΑΣ του Δήμου Νέας Σμύρνης με τίτλο «Ημέρα Αθλητισμού για όλους» οι οποίες θα διεξαχθούν στο γήπεδο του Πανιωνίου ΓΣΣ την Πέμπτη 11 Απριλίου 2019.  Οι μαθητές θα λάβουν ειδική βεβαίωση συμμετοχής για τα αθλήματα στα οποία θα αγωνιστούν.  Η μεταφορά των μαθητών θα καλυφθεί από τον προϋπολογισμό του Δήμου.  Απαραίτητη προϋπόθεση για τη συμμετοχή των μαθητών σε κάθε είδους αθλητική εκδήλωση αποτελεί η ύπαρξη ΑΔΥΜ (Ατομικού Δελτίου Υγείας) και η συμπλήρωση της σχετικής ενυπόγραφης Υπεύθυνης Δήλωσης.   Οι μαθητές πρέπει να έχουν κατάλληλη αθλητική ενδυμασία, αθλητικά παπούτσια και καπέλο για τον ήλιο.

Ημερομηνία: ___/04/2019

Ο – Η Δηλ____

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον ριουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. 4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.