ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΜΑΘΗΤΩΝ ΣΤΗ «ΜΕΡΑ ΒΑΦΛΑΣ»

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Αγαπητοί γονείς,

τα τμήματα Γερμανικών του σχολείου μας θα συμμετάσχουν στη «μέρα βάφλας», γερμανική παράδοση που κάθε χρόνο ετοιμάζει η εκπαιδευτικός γερμανικής γλώσσας κυρία Χρύσα, κατά την οποία οι μαθητές θα καταναλώσουν βάφλες προσθέτοντας οι ίδιοι την επικάλυψη που επιθυμούν. Προκειμένου να μπορούν να συμμετάσχουν οι μαθητές της γερμανικής γλώσσας, παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω Υπεύθυνη Δήλωση και επιστρέψτε μέχρι και 12/12/2019.

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

ΤΟ 2ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΝΕΑΣ ΣΜΥΡΝΗΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η ……………..…………..…………………………………………. δηλώνω υπεύθυνα ότι δέχομαι το παιδί μου ………………………………………………………………….……, μαθητής/τρια της ………………….…... τάξης, του 2ου Δημοτικού Σχολείου Νέας Σμύρνης, να συμμετάσχει στη «μέρα βάφλας».  Δηλώνω επίσης ότι το παιδί μου δεν έχει / έχει (υπογραμμίστε κατάλληλα) αλλεργία, δυσανεξία σε συγκεκριμένες τροφές.  Σε περίπτωση που έχει κάποια αλλεργία-δυσανεξία παρακαλούμε σημειώστε παρακάτω το προϊόν που την προκαλεί:……………………………………………..    Νέα Σμύρνη, …./12/2019                                                                                                                                                  Υπογραφή/ Το όνομά σας ολογράφως _________________________

Ημερομηνία: ___/___/20____

Ο – Η Δηλ____

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον ριουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. 4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.