ΑΓΩΝΕΣ MINI VOLLEY 3X3 E KAI ΣΤ ΤΑΞΗΣ

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΑΓΩΝΕΣ “MINI VOLLEY 3X3”

ΠΡΟΣ(1):

ΤΟ 2ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΝΕΑΣ ΣΜΥΡΝΗΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Δηλώνω πως συναινώ στη συμμετοχή του παιδιού μου _________________________________________________ (ονοματεπώνυμο) μαθητή/τριας του _____ τμήματος στη διαδημοτική δράση “miini Volley 3X3” που πραγματοποιεί η Διεύθυνση Πρωτοβάθμιας Εκπαίδευσης και οι υπεύθυνοι ΦΑΣΧΑ Πρωτοβάθμιας Δ΄ Αθήνας σε συνεργασία με την Ελληνική Ομάδα Πετοσφαίρισης και το αθλητικό σωματείο ΑΟΝΣ ΜΙΛΩΝ τη Δευτέρα 16/12/2019.  Η συμμετοχή είναι δωρεάν και η μεταφορά θα είναι με τα πόδια.  Οι μαθητές πρέπει να έχουν κατάλληλη αθλητική ενδυμασία και αθλητικά παπούτσια.   Θα συνοδεύονται από την εκπαιδευτικό φυσικής αγωγής.  Είναι απαραίτητο να έχει προσκομιστεί από την αρχή της χρονιάς το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή προκειμένου να μπορεί ο/η μαθητής /τρια να πάρει μέρος καθώς και η συγκεκριμένη ενυπόγραφη Υπεύθυνη Δήλωση.   Παρακαλείστε να επιστρέψτε τη δήλωση μέχρι και την Παρασκευή 13/12/2019 στον/στην εκπαιδευτικό του τμήματος.

Ημερομηνία: ___/12/2019

Ο – Η Δηλ____

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον ριουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. 4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.