ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΜΗ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ ΜΑΘΗΤΗ ΣΤΟ ΣΧΟΛΕΙΟ

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

ΤΟ 2ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΝΕΑΣ ΣΜΥΡΝΗΣ

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

O/H Υπογράφων/ουσα, γονέας του/της μαθητή/τριας του ______ τμήματος _____________________________ ________________________________________________________________ (ονοματεπώνυμο μαθητή/τριας) Δηλώνω Υπεύθυνα                                                                                      ότι, για τον λόγο που αναφέρεται παρακάτω,  ο μαθητής ανήκει σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για νόσηση από covid-19 ή  έρχεται σε στενή επαφή με άτομο του οικογενειακού του που ανήκει στην παραπάνω ομάδα αυξημένου κινδύνου ή νοσεί, (Υπογραμμίστε κατάλληλα) δε θα παρακολουθήσει τα μαθήματα στο Σχολείο μέχρι την ημερομηνία λήξης του Σχολικού Έτους 2019-2020 που είναι η Παρασκευή 26/6/2020.

Ημερομηνία: ___/6/2020

Ο – Η Δηλ____